3月11日，bobapp1中国有限公司第一附属医院心内科在高梅主任带领下，侯应龙/王奖荣介入团队为一例冠状动脉极重度钙化患者成功实施了钙化旋磨/冲击波球囊碎石（Rotatripsy）手术，术后患者恢复良好，现已痊愈出院。
患者李某某，男，68岁，11月前反复胸闷、憋喘，在当地医院就诊。行冠状动脉造影显示，前降支、回旋支及右冠状动脉均有重度狭窄，特别是右冠状动脉中段重度钙化、远段闭塞，患者拒绝外科搭桥治疗，遂到一附院行介入治疗。介入团队分析患者病变特点，决定先处理右冠状动脉钙化及闭塞病变。冠心病科副主任王奖荣带领王蔚宗主治医师对靶血管实施介入治疗。在强指引导管支撑下，导丝通过病变达到血管远端后，直径2.0mm的预扩张球囊及血管内超声（IVUS）均不能通过中段钙化狭窄病变，故行冠脉内斑块旋磨治疗（图2），后行高压扩张效果不满意，IVUS检查示血管内腔虽有所变大，但仍有部分节段270°～360°钙化（图3），钙化分级Ⅳ级，手术组决定行经皮冠状动脉腔内冲击波球囊导管成形术(IVL)治疗，对于靶病变发射40次脉冲，行IVUS检查示钙化断裂、管腔面积扩大（图4），右冠状动脉中段植入一枚支架，效果理想（图5），手术成功。
▲图1 冠脉造影示右冠状动脉中段95%钙化狭窄、远段闭塞
▲图2 右冠状动脉中段钙化病变行斑块旋磨治疗
▲图3 旋磨高压扩张后血管内超声检查示仍有部分节段270°～360°钙化，且扩张不满意
▲图4 冲击波治疗后血管内超声示钙化断裂、管腔面积扩大
▲图5 支架植入后复查造影示病变狭窄解除，血流通畅
冠状动脉重度钙化的介入治疗是心脏介入医生面临的最严峻的临床和技术难题之一。它增加了围术期及长期的不良事件风险，常常与支架膨胀不良和贴壁不全相关，这使得钙化病变的充分预处理更加重要。
该患者造影下可见严重钙化，按照钙化处理共识，强推荐在腔内影像指导下进行钙化病变的预处理，IVUS影像导管无法进入，经过多次小球囊预扩张，仍然无法将IVUS导管送入病变远端，此种情况下，除外旋磨的禁忌证后，选择小规格（1.25mm burr）旋磨头进行旋磨，对钙化斑块进行修饰，后续再送入IVUS导管，可见严重的内膜、中膜钙化及钙化结节。旋磨可将突出管腔的钙化结节消蚀磨平，将内膜钙化磨薄、钙化环打开，但也存在操作复杂，并发症较多，对中膜钙化作用有限，迂曲、成角病变风险较大等限制。该患者通过旋磨开道，再采用合适规格的冲击波球囊，将中膜厚钙化震碎，以及对钙化结节和内膜钙化进一步修饰，再辅助以高压球囊等充分扩张，使得病变的预处理非常充分，最终冠脉支架顺利送入并充分扩张。
IVL作为一种新的冠状动脉钙化病变预处理技术，是利用声压力波有选择性地作用于冠状动脉内膜和中膜下的钙化病灶，在不损伤血管内膜完整性的前提下，使钙化松解并恢复血管的顺应性，完美解决钙化病变扩张不全的困难，能够提高手术成功率，减少手术相关并发症。目前国内及国际上均有应用IVL策略处理复杂钙化病变的报道，该病例介入治疗的成功，反映了一附院心内科冠脉介入团队娴熟地应用多种手段、巧妙地运用多种技术驾驭严重复合钙化冠心病患者治疗的综合实力，也为这类患者的治疗提供了更多的选择。
