NSCLC肺内叶段淋巴结转移规律及全胸腔镜肺叶切除术中淋巴结清扫方式的选择

doi:10.3760/cma.j.cn371439-20240422-00095

摘要/Abstract

摘要：

目的探究非小细胞肺癌（NSCLC）肺内叶段淋巴结转移规律及全胸腔镜肺叶切除术（cVATS）中淋巴结清扫方式。方法选择2015年1月至2018年11月在东南大学医学院附属南京同仁医院经cVATS治疗的NSCLC患者244例，将2015年1月至2018年4月的患者定义为训练集（n=183），2018年5月至11月的患者定义为验证集（n=61）；训练集用来建立模型，验证集用来评估模型性能。训练集中，根据淋巴结清扫方式，将患者分为系统性纵隔淋巴结清扫术（SML）组（n=93）和肺叶特异性淋巴结清扫术（LSND）组（n=90）。计算训练集患者的淋巴结转移率，比较淋巴结转移（n=55）与未转移（n=128）患者的临床资料。采用多因素logistic回归分析淋巴结转移的影响因素，根据多因素分析结果构建列线图预测模型，并对模型进行验证。比较训练集中SML组与LSND组患者的临床资料、围术期临床指标、总生存期（OS）以及术后并发症发生率。结果训练集中183例NSCLC患者淋巴结转移率为30.05%（55/183），转移淋巴结共328枚；第2~13组淋巴结中，第10（15.60%，44/282）、11（22.79%，98/430）以及12~13（15.25%，61/400）组淋巴结转移率最高。多因素分析显示，肿瘤最大径（OR=2.71，95%CI为1.82~4.09，P<0.001）、CT影像特征（OR=2.49，95%CI为1.59~6.99，P=0.001）、分化程度（OR=2.06，95%CI为1.11~3.81，P=0.010）、血清癌胚抗原（CEA）（OR=1.87，95%CI为1.42~2.58，P=0.015）、胸膜受侵（OR=1.81，95%CI为1.07~3.07，P=0.021）均是NSCLC患者发生淋巴结转移的独立影响因素。训练集和验证集的C-index分别为0.91（95%CI为0.88~0.97）和0.89（95%CI为0.84~0.96），两集的校准曲线均与理想曲线拟合良好。受试者操作特征曲线分析显示，列线图预测模型用于训练集与验证集患者鉴别诊断的曲线下面积分别为0.92（95%CI为0.87~0.96）和0.91（95%CI为0.85~0.98）。训练集中SML组与LSND组患者的手术时间[（203.08±38.26）min比（177.14±22.18）min，t=5.59，P<0.001]、术中失血量[（458.14±65.04）ml比（426.08±26.58）ml，t=4.34，P<0.001]、胸腔引流量[（1 200.14±226.58）ml比（1 114.38±164.34）ml，t=2.92，P=0.004]、拔管时间[（6.57±1.28）d比（5.02±1.12）d，t=8.71，P<0.001]、住院时间[（15.02±1.29）d比（12.08±1.57）d，t=13.86，P<0.001]比较，差异均有统计学意义。两组患者1年（96.77%比96.67%）、3年（84.95%比86.67%）、5年（75.27%比77.78%）OS率比较，差异无统计学意义（χ²=0.16，P=0.689）。两组患者不良反应总发生率[18.28%（17/93）比7.78%（7/90）]比较，差异有统计学意义（χ²=4.43，P=0.035）。结论肺内叶段淋巴结在NSCLC患者转移过程中占据相当的比例，第10、11以及12~13组的淋巴结转移率最高。肿瘤最大径、CT影像特征、分化程度、血清CEA、胸膜受侵均是NSCLC患者发生淋巴结转移的独立影响因素。与SML相比，LSND创伤更小，不良反应发生率更低。

关键词: 癌，非小细胞肺, 淋巴转移, 全胸腔镜肺叶切除术

Abstract:

Objective To explore the pattern of lymph node metastasis in the lung lobes of stage Ⅱa non-small cell lung cancer （NSCLC） and the lymph node dissection method during complete video-assisted thoracoscopic lobectomy surgery （cVATS）. Methods A total of 244 patients with NSCLC who underwent cVATS treatment at Nanjing Tongren Hospital Affiliated to Southeast University School of Medicine from January 2015 to November 2018 were selected. Patients admitted from January 2015 to April 2018 were defined as the training set （n=183）， and patients admitted from May 2018 to November 2018 were defined as the validation set （n=61）. The training set was used to build the model， and the validation set was used to evaluate the performance of the model. In the training set， patients were divided into systematic meditational lymphadenectomy （SML） group （n=93） and lobe-specific systematic node dissection （LSND） group （n=90） based on lymph node dissection methods.The lymph node metastasis rate of patients in the training set was calculated， and the clinical data of patients with （n=55） and without （n=128） lymph node metastasis were compared. Multivariate logistic regression was used to analyze the influencing factors of lymph node metastasis， and a nomogram prediction model was constructed based on the results of the multivariate analysis， and the model was validated. Clinical data， perioperative clinical indicators， overall survival （OS）， and incidence of postoperative complications were compared between the SML group and LSND group in the training set. Results In the training set， the lymph node metastasis rate of 183 patients with NSCLC was 30.05% （55/183）， with a total of 328 metastatic lymph nodes； from the 2nd to the 13th groups of lymph nodes， the 10th （15.60%， 44/282）， the 11th （22.79%， 98/430）， and the 12th to the 13th （15.25%， 61/400） groups had the highest lymph node metastasis rate. Multivariate analysis showed that maximum tumor diameter （OR=2.71， 95%CI： 1.82-4.09， P<0.001）， CT imaging features （OR=2.49， 95%CI： 1.59-6.99， P=0.001）， degree of differentiation （OR=2.06， 95%CI： 1.11-3.81， P=0.010）， serum carcinoembryonic antigen （CEA）（OR=1.87， 95%CI： 1.42-2.58， P=0.015）， and pleural invasion （OR=1.81， 95%CI： 1.07-3.07， P=0.021） were all independent influencing factors for the occurrence of lymph node metastasis in Ⅱa NSCLC patients. The C-index of the training set and the validation set were 0.91 （95%CI： 0.88-0.97） and 0.89 （95%CI： 0.84-0.96）， respectively， and the calibration curves of the two sets were well fitted to the ideal curves. Receiver operating characteristic curve analysis showed that， the area under curve of the nomogram prediction model used for differential diagnosis of patients in the training and validation sets were 0.92 （95%CI： 0.87-0.96） and 0.91 （95%CI： 0.85-0.98）， respectively. There were statistically significant differences in surgical time [（203.08±38.26） min vs. （177.14±22.18） min， t=5.59， P<0.001]， intraoperative blood loss [（458.14±65.04） ml vs. （426.08±26.58） ml， t=4.34， P<0.001]， thoracic drainage volume [（1 200.14±226.58） ml vs. （1 114.38±164.34） ml， t=2.92， P=0.004]， extubation time [（6.57±1.28） d vs. （5.02±1.12） d， t=8.71， P<0.001]， hospital stay [（15.02±1.29） d vs. （12.08±1.57） d， t=13.86， P<0.001） between the SML group and the LSND group in the training set. There was no statistically significant difference in OS rate between two groups of patients at 1 year （96.77% vs. 96.67%）， 3 years （84.95% vs. 86.67%）， and 5 years （75.27% vs. 77.78%）（χ²=0.16， P=0.689）. There was a statistically significant difference in the overall incidence of adverse reactions [18.28%（17/93） vs. 7.78%（7/90）] between two groups of patients （χ²=4.43， P=0.035）. Conclusion Intrapulmonary segment lymph node accounts for a considerable proportion in the metastasis process of NSCLC， with the highest degree of lymph node metastasis rate in groups 10， 11， and 12-13. Maximum tumor diameter， CT imaging features， degree of differentiation， serum CEA， and pleural invasion are all independent influencing factors for the occurrence of lymph node metastasis in NSCLC patients. Compared with SML， LSND has less trauma and a lower incidence of adverse reactions.

Key words: Carcinoma， non-small-cell lung, Lymphatic Metastasis, Complete video-assisted thoracoscopic lobectomy surgery

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图/表 10

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图4

参考文献 18

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一般临床资料	训练集（n=183）	验证集（n=61）	t/χ²值	P值
年龄（岁）	66.31±5.24	65.78±6.19	0.65	0.514
性别
男	85（46.45）	27（44.26）	0.09	0.767
女	98（53.55）	34（55.74）	0.09	0.767
病理类型
腺癌	92（50.27）	31（50.82）
鳞状细胞癌	87（47.54）	28（45.90）	0.50	0.805
肉瘤样癌	4（2.19）	2（3.28）

转移区域	淋巴结		淋巴结转移率（%）
转移区域	总数	转移数	淋巴结转移率（%）
第2组	303	19	6.27
第3组	105	13	12.38
第4组	459	24	5.23
第5组	101	15	14.85
第6组	55	3	5.45
第7组	501	44	8.78
第8组	21	1	4.76
第9组	88	6	6.82
第10组	282	44	15.60
第11组	430	98	22.79
第12~13组	400	61	15.25

临床资料	淋巴结转移患者（n=55）	淋巴结未转移患者（n=128）	χ²值	P值
年龄（岁）
<65	34	96	3.25	0.071
≥65	21	32	3.25	0.071
性别
男	33	52	5.81	0.016
女	22	76	5.81	0.016
吸烟
是	34	88	0.83	0.362
否	21	40	0.83	0.362
病理类型
腺癌	21	71
鳞状细胞癌	32	55	5.14	0.056
肉瘤样癌	2	2
脉管瘤栓
是	5	2	4.06	0.044
否	50	126	4.06	0.044
肿瘤最大径（cm）
<1	1	32
1~2	23	63	22.20	<0.001
>2	31	33
CT影像特征
单纯肺部磨玻璃结节	0	57
混合性结节	24	49	45.16	<0.001
实性结节	31	22
肿瘤位置1
左肺	22	40	1.32	0.252
右肺	33	88	1.32	0.252
肿瘤位置2
上叶	28	73
中叶	4	13	1.48	0.476
下叶	23	42
分化程度
低	44	45
中	11	54	33.70	<0.001
高	0	29
肿瘤分型
中央型	34	18	43.13	<0.001
周围型	21	110	43.13	<0.001
血清CEA（ng/L）
<3.5	29	108	20.48	<0.001
≥3.5	26	20	20.48	<0.001
胸膜受侵
是	22	25	8.44	0.004
否	33	103	8.44	0.004
淋巴结清扫方式
SML	30	63	0.44	0.509
LSND	25	65	0.44	0.509

变量	β值	SE值	Wald χ²值	OR值	95%CI	P值
性别	-0.48	0.29	2.66	0.62	0.12~1.07	0.124
脉管瘤栓	-1.35	0.77	3.12	0.26	0.05~1.15	0.078
肿瘤最大径（cm）
1~2	0.64	0.72	0.79	1.90	0.62~13.86	0.409
>2	1.00	0.21	22.76	2.71	1.82~4.09	<0.001
CT影像特征
混合性结节	-1.50	0.76	3.87	0.22	0.97~4.15	0.064
实性结节	0.91	0.28	10.66	2.49	1.59~6.99	0.001
分化程度
中	1.02	1.92	0.28	2.77	0.28~26.69	0.513
低	0.72	0.28	6.55	2.06	1.11~3.81	0.010
肿瘤分型	0.02	0.02	1.25	1.02	0.97~1.03	0.367
血清CEA	0.63	0.26	5.98	1.87	1.42~2.58	0.015
胸膜受侵	0.60	0.26	5.46	1.81	1.07~3.07	0.021

临床资料	SML组（n=93）	LSND组（n=90）	χ²值	P值	临床资料	SML组（n=93）	LSND组（n=90）	χ²值	P值
年龄（岁）					肿瘤位置1
<65	70	60	1.65	0.200	左肺	31	31	0.03	0.874
≥65	23	30	1.65	0.200	右肺	62	59	0.03	0.874
性别					肿瘤位置2
男	49	36	2.96	0.085	上叶	50	51
女	44	54	2.96	0.085	中叶	7	10	1.24	0.537
吸烟					下叶	36	29
是	64	58	0.39	0.530	分化程度
否	29	32	0.39	0.530	低	47	42
病理类型					中	35	30	2.31	0.316
腺癌	40	52			高	11	18
鳞状细胞癌	51	36	4.21	0.123	肿瘤分型
肉瘤样癌	2	2			中央型	28	24	0.27	0.606
脉管瘤栓					周围型	65	66	0.27	0.606
是	4	3	0.12	0.733	血清CEA（ng/L）
否	89	87	0.12	0.733	<3.5	72	65	0.66	0.418
肿瘤最大径（cm）					≥3.5	21	25	0.66	0.418
<1	16	17			胸膜受侵
1~2	46	40	0.46	0.794	是	20	27	1.73	0.189
>2	31	33			否	73	63	1.73	0.189
CT影像特征					淋巴结转移
单纯肺部磨玻璃结节	32	25			是	30	25	0.44	0.509
混合性结节	37	36	1.30	0.523	否	63	65	0.44	0.509
实性结节	24	29